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長尾台診療所 居宅介護支援センター ケアマネージャー座談会


居宅介護支援センター



 長尾台診療所 居宅介護支援センター(居宅介護支援事業所)には3名のケアマネージャーが在籍しています。
 地域のみなさまの居宅介護サービス計画(ケアプラン)を作成し、介護保険施設に入所する際に重要な役割を果たすケアマネージャーの仕事について、田中院長を交えておしゃべりしました。

大切なのは、ご本人とご家族の意思に沿ったプラン作り

山田 居宅介護支援センターは、介護にお困りのご本人やご家族様からご相談を受けて、介護保険を適用するための居宅介護ケアプランを立てさせていただいています。
 まず最初に、必ず利用者様のご自宅に伺って、ご本人やご家族の方とお話しをさせていただきます。そうするとご本人の身体状況だけでなく、生活状況や経済的な状況など、いろいろなことがわかります。

院長 利用者様に最適で一番安くすむ方法を考えるために経済状況を把握するのはとても大切だね。
 実は私も、ケアマネージャーの資格を持ってるんです。

山田 ですから居宅介護支援センターの仕事は、観察力がとても大切です。家族様のご支援の状況はいろいろで、例えば精神的にサポートされているご家族もいれば、直接家事を手伝っておられるご家族もいらっしゃいます。

河田 例えば娘さんがとっても優しくて協力的で、ご本人様とも仲が良いというケースであれば、娘さんのご協力をプランの中に織り込んで考えることもできます。娘さんと連絡が取れれば、介護サービスについてのご相談もとてもやりやすくなります。

山田 緊急の時には、長尾台診療所デイケアセンターの場合はドクターがいるので安心なのですが、それでもご家族様とご相談をしなければケアマネージャーだけでは判断がつかないこともたくさんあるんです。
 ですからご家族が介護に無関心な場合は、孫娘さんや親戚の方とご相談することになります。

松本 身体状況についていえば、生活の中でご本人様は困っていないと思っていても、ご家族様はとても困っていることがあったりするんです。

院長 そうそう、例えば「一人ではおふろに入れないので、家で入浴サポートをしてほしい」とか「入浴施設を利用したい」とか。

松本 認知症の方のご家族で、「昼間は働きに出なければならないんだけれど、デイケアを利用した方がいいですか、施設に入所した方がよいですか」といったご相談もあります。

院長 お昼ご飯が作れないだけの問題であれば、配食サービスを利用することもできるし、ヘルパーさんにも頼めるし、提携センターを利用するという手もあるね。

河田 ですから最初にお話を伺って、アセスメントといって課題分析をさせていただくのですが、最初はなかなか様子がわからないこともあります。

院長 やっぱり打ち解けて何でも話せてもらえるようにならないと、課題も見えてこないね。診療と一緒だね。

松本 介護プランを立てるときに一番大切なのは、本人の意思とご家族の意思に沿ったプランにすることだと思います。

院長 ご本人の、お風呂に入りたいとか、頭を洗いたいとか、歩きたいとか、足の爪を切ってほしいとか、物を自分で食べられるようにしてほしいとか、そういった要求に的確に応えることやね。

山田 最初はなかなか話していただけなくても、相談に来られるということは、何かご希望があるはずですから、何に困っていてどうしたいと思っているのかを聞き出して、その必要性をケアマネージャーの専門的な見地から判断して介護保険でカバーできるかどうか考えながらプランを立てます。

長尾台診療所のドクターと緊密に連絡

山田 ムリなご相談もありますね。例えば「家族で旅行に行くので、その間にヘルパーさんに来てもらって犬の散歩をしてもらってほしい」などといったご希望にはそえません。あくまで介護保険ですから。

松本 そのほかにも大掃除とか、植木の水やりなどはだめなんです。介護保険の範囲で本当に必要なことだけをプランとして取り入れます。何でもできるわけじゃありません。

河田 それからご本人は「デイケアセンターを利用したい」と思っていても、ご家族さんは「ショートステイを利用してほしい」と思っているようなケースもあります。ご支援されているご家族の経済的な問題も絡んできます。でもご本人が、「施設は絶対に利用したくない」というようなケースもあって困ります。

院長 医療的な見地からいえば、寝たきりになったり、筋力が落ちてしまったような方は、絶対にリハビリを利用した方がいいと思うよ。

松本 長尾台診療所にかかっている患者さんだと、本当は先生に相談したかったんだけれど、遠慮して言えなかったことがあった場合に、私たちは院長先生に「患者さんからこんなことを聞いていますが」とか、「こんな薬を出してほしいと言っています」といったご要望の中継をすることも少なくありません。

院長 そういう場合は、僕はなるべく患者様の希望に応じるようにしています。
 逆に長尾台診療所の患者様で、長尾台診療所デイケアセンターを利用したい方の場合は、私に言っていただければ、私からすぐに居宅介護支援センターのケアマネージャーさんに連絡して手続きをしてもらうようにしています。私の方で「要介護認定が必要」と判断した場合も、こちらの居宅介護支援センターのケアマネージャーさんに申請してもらいます。

山田 長尾台診療所とのそうした連係が緊密に取れていて、ドクターの意見もそのまま介護プランに取り入れられることも、とても私たちにとってありがたいことです。
 なぜなら、医療系のサービスを使うときには必ずドクターのコメントが必要だからです。介護ベッドを借りられるのは要介護2の人からです。そのためには主治医の意見書が必要になります。院長先生は私たちの意見も取り入れて意見書を書いてくださいますから、スムーズに進めることができます。

デイケアサービスも在宅医療も

松本 それから大病院で治療を受けていて症状が安定してきてご自宅に帰られて、在宅医療を始められる場合、居宅介護支援センターでプランを立てるわけですが、その時には在宅医療の主治医が必要になります。ソーシャルワーカーさんや地域包括支援センターからそうした連絡が来たら、私たちは患者さんと面談して在宅医療の計画を立てて、環境を整えます。
 ご家族の方は、退院後のことをどうすればよいのかわからなくて戸惑われる方が多いようですが、居宅介護支援センターの方でデイケアサービスの利用や介護機器のレンタルをお勧めしています。利用者様もそれをきっかけにしてデイケアセンターを利用していただくことも多いです。
 長尾台診療所デイケアセンターを利用して、結果として「いろいろな人と会えて本当に楽しい」「こんなに楽しいとは思わなかった」というお声をいただいています。

河田 がん末期の方で在宅医療を希望される場合も、長尾台診療所にはドクターがいますし、ドクターとデイケアセンターの連絡がよくとれていますから、当居宅介護支援センターに相談があるケースも少なくありません。

院長 私が往診もしますし、最期まで看取らせていただくケースもありますよ。

松本 私たち居宅介護支援センターケアマネージャーも、長尾台診療所の先生がいらっしゃるので、すごく安心できます。親切にアドバイスしてくださるだけでなく、何かがあったときには走り回ってくださいますから。

認知症や胃瘻が改善することも

院長 それから医療の立場から言わせてもらうと、デイケアサービスを利用している認知症の患者さんは、デイケアの利用で症状が顕著に改善されるケースがあるね。

松本 それはみんなで刺激的な時間を共有しているからでしょうね。
 長尾台診療所デイケアセンターは、認知症の集中リハビリ施設としての認定も受けています。ここはレクリエーションがすごく活動的なので、脳が活性化されるみたいですね。

院長 ひょっとしたら、薬よりも効くかもしれないと思うくらいです。顔の表情が変わってくるし、話の内容も変化して、暗い話しかしていなかった人が、物事をすごくはっきりと前向きに話すようになります。

山田 長尾台診療所やデイケアセンターが隣にあって、居宅介護支援センターとよく連携しているだけでなく、ケアマネージャーが利用者様の様子を毎日観察できるし、看護師さんやヘルパーさんとの間で「今日熱が出ているので、ご家族に連絡してください」といった情報をいつも共有しています。他の居宅介護支援センターではなかなか、そうした細かい健康状態までケアマネージャーに連絡はしてくれません。ですから利用者様の健康管理をどうすればよいかをみんなで相談する機会が長尾台診療所デイケアセンターなら多いんです。

松本 月に1度は、カンファレンスを開いて全員で情報を共有していますしね。
 結果として、それまで病院に入院していてすっかり痴呆が進んでしまって歩けなかったような方が、長尾台診療所デイケアセンターにやってきたときには車いすを使っていたのに、日に日によくなって手引きで歩けるようになり、自分でご飯も食べられるようになって、だんだん伝い歩きができるところまで回復してきた患者さんがいらっしゃいます。体力がついてきたんですね。

院長 ここのデイケアセンターに来ると、みんな自分で自分のことをやっているので、「自分もやらなきゃ」という気持ちになるんだろうね。

河田 居宅介護支援センターは、みなさんの自立をお手伝いすることを目標にしています。
 デイケアセンターに来た方で、病院では胃瘻をやっていたのに、今では自分のお口で食事されている方もいらっしゃいますよ。
 認知症の方の場合は、ご家族の負担が大きいわけですが、デイケアサービスを利用することによって、ご家族の精神的な負担が軽減されます。そうするとご家族は気持ちに余裕ができるので、にこやかな表情で、穏やかに利用者様に接することができます。それがまた、症状の改善につながることがあるようです。

地域の介護相談やお困りごとを、全部拾い集めます!

松本 居宅介護支援センターは中立な立場で、利用するデイケアセンターを選択していますが、長尾台診療所デイケアセンターは送迎エリアが広いという特徴があります。京田辺や精華町まで送迎費無料で高速道路を使って送迎しています。これには私は最初すごくびっくりしました。

院長 まあ、僕のモットーは「利用者様から要望があったら、それには基本的にすべて応える」ということやからね。
 もし長尾台診療所デイケアセンターで症状が急変したとしても、われわれドクターがいますからすぐ対処できますし、救急車で搬送するにしても、病院に情報を完全に受け渡して対処してもらうことができますから、われわれの側も安心できます。

山田 居宅介護支援センターとしては、大阪府枚方市、交野市、寝屋川市、京都府京田辺市、八幡市等のこの地域のみなさんの介護相談や、お困りごとをみんな拾い集められるように努力していきたいと思っています。

松本 山田さんはベテランケアマネージャーなので、わからないことは聞けば何でも教えてくれます。河田さんは広い地域のことをご存じです。私たち居宅介護支援センターは情報を交換し合いながら、どんなケースにも対応できる点に特徴があると思います。

河田 それと、ご利用者様やご家族の、「介護」に対して困っているお気持ちに共感する姿勢は強く持っています。私たちは、介護サービスを望むこの地域(大阪府枚方市、交野市、寝屋川市、京都府京田辺市、八幡市等)のみなさまのご要望に、常に誠意をもって対応させていただいております。。


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